做好了核保，为何还会被拒赔？

甲状腺癌，是我国女性的高发癌症之一，在保险中理赔概率也十分高。

很多人将甲状腺癌称作“喜癌”，因为和其他癌症相比，它治疗费偏低，轻症治疗一般不超过 2 万，且「5 年生存率」高达 97%。

确诊了甲癌的江女士，觉得自己算是“不幸中的万幸”，而且生病前就买了保险，一旦获赔也是一笔不小的数目。

但申请理赔后，她却因为买保险时一点小差错，被认定为“未如实告知”，等来了一纸拒赔通知。这到底是怎么一回事？买保险时到底该如何告知？

今天我们来看，一个真实的理赔案件。

一、“为了买保险，我专门去做了体检”

早在 2019 年，江女士体检时就查出了甲状腺结节，这一异常也影响她购买重疾险。

因为几乎每一款重疾险都会问到：身体是否有结节或肿物包块，或者 B 超是否有异常。

想要顺利投保，江女士还必须要提供近 6 个月的复查结果。2020 年 8 月，单位组织体检时，江女士特意去复查了甲状腺，复查结果显示：右侧甲状腺结节 2 级。

（江女士近6个月的甲状腺超声复查报告）

好在根据这份体检报告的结果，还可以顺利通过核保。

江女士觉得，能成功买到重疾险，也算是幸运了。

（核保步骤展示）

疫情反复，时间飞逝，江女士则更加注重自己的身体健康，忙碌的工作之余也安排好了每年的定期体检。

买完保险一年多，也就是 2021 年 12 月，江女士再次复查甲状腺，没想到这一查就查出了问题——确诊甲状腺癌。

她安慰自己，好在提前买好了保险，去申请理赔吧，会没事的。

申请理赔当日，就收到了保险公司的回复：

未如实告知？解除保险合同？自己当时还特意做了体检，认认真真地看了健康告知，走了智能核保，怎么会被拒赔呢？

这到底是怎么回事？江女士实在是疑惑。

二、做好了核保，为何还会被拒赔？

针对江女士的理赔申请，保险公司给出拒赔理由如下：

“经审核，被保险人投保前因甲状腺峡部左侧结节（TI-RADS：4a），投保时未如实告知……”

江女士回想起来，2019 年与 2020 年的两份甲状腺检查报告，确实有不一样。

（江女士2019年甲状腺检查报告）

原来早在 2019 年，江女士也做过一次体检，当时的相关报告显示甲状腺左侧结节 4a。

从医学角度来说，四级结节属于比较严重的结节情况了，恶性率为 2%~90%，癌变的可能性也较大。

这种情况，不仅没办法顺利投保健康保（多倍版），甚至大多产品都会直接拒保，更别说理赔了。

也就是说，江女士 2019 年的体检情况，是不符合投保要求的。而她投保时，仅根据 2020 年的体检报告，告知了右侧的二级结节，但并未告知左侧的四级结节，且癌变的也是左侧结节。

依据健康保（多倍版）重大疾病保险的详细条款，保险公司也对这份保单做出相应处理：

江女士的合同成立未满两年，未如实告知左侧四级结节，且甲状腺癌发生在左侧，保险公司可解除保险合同。

被保险公司拒赔就结束了吗？还有没有可以争取的空间？我们接着往下看。

三、这个案件，还有可以争取的空间吗？

江女士这个理赔案件，产生争议的最大原因就在于：2019 年和 2020 年两份甲状腺检查结果有较大出入。

两次检查都是甲状腺 B 超，通过 B 超可以更加直观地观察甲状腺，并根据结节的大小和形态来判断结节的级别、分类。

照 B 超，一般会对整个部位进行检查，不会只检查单侧，而且甲状腺结节没有经过手术切除，很少会自行消失。

但 2020 年的体检报告只描述了右侧结节，对左侧只字未提。

新的报告里没有左侧的情况，是体检机构的疏漏还是江女士自己的要求，难以查明。

我们的理赔专家团队经过讨论，建议江女士可以尝试从下面 2 个方面进行争取：

一是，江女士无法证明投保时左侧结节的健康情况，但保险公司也无法证明投保时左侧的异常情况。

二是，对于甲状腺的病情判断，很显然已经超出了普通大众的认知。江女士不是保险和医学从业人员，投保时已经按照体检结果进行智能核保，不属于故意未如实告知。

江女士通过这两点跟保险公司沟通，得到的回复依然是原来的结论，按重大过失未如实告知处理，解除合同并退还保费，她最后也接受了这个结果。

四、如何做好健康告知，避免争议？

未如实告知，一直是保险拒赔的高频原因之一。

在投保前，保险公司会问询被保人过往的健康状况，很多朋友也会格外关心：如何做好告知？

比如说：需要告知的时间范围是多久？是以最新体检报告为准，还是所有的体检异常都要告知？在不同医院体检结果不一样，该以哪份为准……

下面，我们就来科普一下健康告知的三大注意事项。

1、一个大原则：有问必答，不问不答

我国大陆的保险实行的是“有限告知”，即问什么答什么，没问到的就不用告知，可以投保。

举个例子：人保大护甲 3 号意外险的健康告知问到，被保人是否有肝硬化、肝衰竭？

不管你是乙肝病毒携带、小三阳，还是大三阳，只要不是肝硬化、肝衰竭，都不涉及这条问询，不需要告知。

然后，还要格外留意健康告知问询的具体时间范围，这里就可以判断到底该以哪份检查报告为准。

比如，超越 1 号重疾险会问到：被保险人目前或过往是否有恶性肿瘤？被保险人过去 2 年内是否有心电图、血液检查等异常？

那如果确诊过恶性肿瘤，无论是多久以前的报告，都涉及了健康告知；而如果是 3 年前的血液检查异常，已经超过了 2 年的时间范围，就不用告知了。

2、高血压、结节、息肉等疾病，需要具体分析

疾病的种类很多，有时候一些疾病的不同病程，风险性也不一样。

比如说常见的高血压，如果只是一级高血压（收缩压 140~159mmHg，舒张压 90~99mmHg），发现得比较及时，平时也有留意控制，其实情况是比较轻微的。

很多保险产品的健康告知，就不会问到。

（超越1号健康告知）

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而有些疾病，因为详细的分类实在太多，保险公司为了防止遗漏，就会用比较笼统的问法，比如肿块、囊肿、息肉等。

（超级玛丽6号健康告知）

超级玛丽 6 号的健康告知，就问到了息肉，无论是胃部息肉、肠道息肉还是声带息肉，只要曾有过相关的诊断，就需要进行告知。

和泰人寿 重疾险60岁前首次重疾翻倍赔对于这些比较特殊的情况，更要仔细阅读，核对好自己的情况，做到不漏答不错答。

3、关心自身健康，平时注意保存病历

很多人买保险，是担忧自己未来的健康状况，而身体情况又会反过来影响买保险。

那除了平时要关注自身健康，做定期体检，还要在看病时注意一些容易忽略的小细节，比如：

不夸大病情，不乱说发病时间、程度，比如只是近几天腰背部轻微不适，就不要夸大说“腰疼好多年了，疼起来像针扎一样”；

看完病保存好病历和检查报告，后续填写健康告知时，一是能清晰掌握自己所有的过往病史，二是在面对大量的医学名词，能更加方便地核对。

另一方面，保险公司在理赔时，也会根据我们的病历、检查等记录，去判断有没有如实告知。只有健康告知没问题，理赔时才能顺顺利利。

五、写在最后

这个案件也提示我们：如果买保险时，两份检查报告差异较大，投保时可以申请人工核保，如果通过人工核保能顺利投保的话，后续理赔也能有效避免争议。

我们希望江女士能早日康复的同时，这里也想提醒大家“如实告知”的重要性。

事前多些了解，事后就能少麻烦。保存好病历、检查报告，梳理清楚自己的过往疾病，掌握做健康告知的技巧等等，这样不幸发生时，理赔或许能更加地顺利。

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